令和元年度後期公開講座申込
「人生の もしも について考えてみよう」2019年12月21日(土)開催

【参加申込者記入欄】

ご記入いただきました住所と電話番号は、次回の公開講座の案内や悪天候等で急な変更が生じた場合に連絡用として利用させていただきます。

必要項目を入力して「確認」ボタンを押してください。 必須 の付いた項目は必ず入力してください。

必須参加する講
必須 氏名
お名前を全角でご入力ください。
必須氏名:フリガナ
フリガナを全角ひらがな または カタカナでご入力ください。
必須 住所
必須 郵便番号(郵便番号を入力すると自動で住所が表示されます)
-
必須 都道府県
ご選択ください。
必須 市区町村
必須 地名・番地等
その他の住所(ビル・マンション名等)
必須 電話番号
ご自宅または携帯のいずれかを半角数字でご入力ください。
- -
メールアドレス
(ない場合は記入不要)
メールアドレスを半角英数でご入力ください。
職業等(差し支えなければ、ご記入ください。)
 

※お送りいただいた個人情報は、本講座の実施運営以外の目的には使用いたしません。
※受付完了の連絡につきましては、申し込み後、1週間前後でご記載の連絡先あてにメール、郵送またはお電話にてお知らせいたします。予めご了承ください。